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Trattamento chirurgico precoce del criptorchidismo con approccio preperitoneale

di G. Mazzocconi, M. Campli, M. Colantuono, E. Lolli, E. Sbaffi, A.Stasio

Molto si è scritto riguardo al trattamento del testicolo criptorchide; ancor oggi, tuttavia, la letteratura è piena di varie e divergenti opinioni: basti pensare che non c'è unanimità di vedute neppure sulla classificazione del criptorchidismo.

A tal riguardo puntualizziamo che per criptorchidia (testicolo nascosto) intendiamo:

• la criptorchidia vera, ossia il testicolo intraaddominale;
• il testicolo ritenuto, o maldisceso, sito nel canale o all'anello inguinale esterno;
• il testicolo ectopico, in sede sottocutanea perineale, pubica o nel triangolo inguinale o femorale.

Pseudocriptorchia, invece, è il testicolo fluttuante, o retrattile, detto anche "in ascensore". Abbastanza frequenti (circa il 12% dei casi) sono le forme miste, nelle quali lo stesso soggetto presenta una della varie forme di criptorchidismo da un lato, ed un testicolo retrattile dall'altro.

Un testicolo criptorchide è un reperto relativamente frequente nei bambini (0.7% di tutti i nati entro i primi 12 mesi di vita) e nei ragazzi; si presenta bilateralmente nel 10% dei casi.

Non bisogna confondere il criptorchidismo con l'anorchia, cioè l'agenesia del testicolo, che costituisce secondo alcuni Autori (5,15,18,24) una vera rarità (0.16-0.66%), mentre per altri (3,4) rappresenta un'evenienza non frequente ma che incide in misura piu sensibile, dal 4 al 5%, associata occasionalmente alla agenesia monolaterale del rene e dell'uretere omolaterale.

C'è accordo pressochè unanime sul fatto che, se il testicolo non disceso non viene riportato in sede scrotale, dopo la pubertà la spermatogenesi risulta ridotta e le cellule staminali tendono alla atrofia: i soggetti con criptorchidismo sono quindi potenzialmente meno fertili. Nelle casistiche di tutti gli Autori i tumori maligni delle cellule germinali colpiscono i testicoli criptorchidi con frequenza da 20 a 50 volte superiore l'incidenza sulla popolazione normale; anche il testicolo contro laterale va incontro ad un maggior rischio di sviluppare una neoplasia. Patologie come l'idrocele e la torsione del funicolo sono piu comuni nei criptorchidi.

Vi è, perciò, concordanza di vedute sulla necessità di ricollocare il testicolo criptorchide nella sacca scrotale, ma i comportamenti dei vari Autori si dispiegano in una varietà di orientamenti sulla opportunità o meno di cure ormonali, sul tempo piu idoneo per l'intervento chirurgico, sulla necessità o meno di una eventuale orchiectomia, ed anche su particolari di tecnica operatoria.

In questo articolo illustreremo le nostre ragioni per operare i bambini nei primi anni di vita, possibilmente entro i primi due anni e comunque prima della pubertà, sottolineando nei dettagli le tecniche chirurgiche da noi abitualmente usate, con particolare riferimento alla via di accesso preperitoneale.
 

Cenni di Anatomia

Il testicolo, di derivazione celomatica (dalla cresta genitale nella regione latero-vertebrale della retrocavità celomatica), discende nello scroto alla fine dell'8° mese di gravidanza, lungo un tragitto retroperitoneale, soprattutto per l'azione ormonale (androgenica) del testicolo fetale e sulla guida del gubernaculum testis normalmente inserito.

Il gubernaculum, o legamento di Hunter, compare ai primordi come legamento inferiore del mesonefro - o corpo di Wolff -, e sembra essere costituito da due tratti principali che presentano piu code:

• il "tratto addominale" ha due inserzioni craniali, di cui una, prevalente, sul dotto di Wolff (che evolverà nell'apparato escretore), e l'altra sul testicolo;
• il "tratto primitivo inguino-scrotale" presenta ben cinque code terminali: la piu importante si inserisce normalmente nell'area scrotale, una si porta alla superficie inguinale, un'altra al pube, una alla fascia lata nel traingolo femorale ed una alla fascia di Colles nel perineo.

Quindi, per un'alterazione ormonale, sia per uno sviluppo anomale del gubernaculum testis, si verificherà o l'arresto della normale migrazione del testicolo oppure una fissazione ectopica per il prevalere di una delle code terminali del tratto inguinoscrotale del gubernaculum.

Nel testicolo retrattile, invece, non si ha la normale involuzione del gubernaculum inserito al fondo scrotale, ma permane un legamento scrotale lasso che permette la fluttuazione del testicolo con le contrazioni del m. cremastere quasi sempre ipertrofico.

Il dotto peritoneo-vaginale e la fascia fibrosa si portano precocemente al fondo scrotale, indipendentemente dalla discesa del testicolo.

I testicoli non discesi hanno una prevalente localizzazione inguinale (70-80%), mentre nel 20-25% dei casi sono addominali, intra- o extra-peritoneali, profondamente entro la pelvi ed in prossimità dell'anello inguinale interno, ma anche, seppure meno frequentemente, possono trovarsi quasi ovunque nell'addome inferiore, anche nella loggia renale. In un 5% dei casi o meno sono in posizione ectopica. L'incidenza è uguale per i due lati.
 

Indicazioni

In passato si è asserito (6) che l'intervento chirurgico producesse risultati piu estetici che funzionali, tanto da non raccomandarlo se non vi fosse stata un'ernia riconoscibile associata.

L'indicazione all'intervento chirurgico è stata tuttavia ribadita da numerosi studi che hanno dimostrato come nel paziente visto dopo la pubertà con un testicolo criptorchide il rischio di morte per cancro del testicolo superi il rischio, globalmente inteso, dell'anestesia e dell'orchiectomia. Successivamente, con il progressivo abbassarsi dell'età consigliata per l'intervento dai piu autorevoli studiosi della materia - attualmente al di sotto dei due anni sono comparsi in letteratura risultati confortanti anche dal punto di vista funzionale (spermatogenesi e fertilità) a venti anni di distanza dall'orchidopessi, specie per i soggetti operati piu precocemente. Se a ciò si aggiunge che in piu dell'80% dei casi vi è una concomitante ernia inguinale congenita, che i testicoli criptorchidi sono piu suscettibili a complicazioni quali torsione ed idrocele, che non esistono limitazioni tecniche per questo intervento, ben si comprende il nostro orientamento terapeutico, in linea con quello di molti autorevoli Autori:

• operare subito i criptorchidi, a qualunque età si presentino alla nostra osservazione, in caso di insuccesso dopo terapia ormonale a base di gonadotropine;
• dopo la pubertà praticare l'orchiectomia, poichè questi testicoli mostrano solo eccezionalmente una funzione normale, mentre sono ad alto rischio per cancro, e possono influire negativamente, ai fini della fertilità, anche sul testicolo controlaterale, probabilmente su base autoimmunitaria.
  Recentemente altri Autori (11) hanno proposto, in questi casi, un atteggiamento piu conservativo, con l'esecuzione della orchidopessi con biopsia testicolare, ed in seguito con l'espletamento di esami di controllo annuali mediante citofluorimetria a flusso, con l'indicazione a praticare l'orchiectomia solo al riscontro di aneuploidia;
• in caso di testicolo fluttuante, nei bambini prima dei 4 anni attesa controllata, dopo i 4-6 anni praticare delle cure ormonali che spesso danno ottimi risultati con la definitiva discesa dei testicoli e il loro ulteriore sviluppo.
  Se le cure ormonali non danno risultati si effettua l'orchidopessi, perchè il testicolo fluttuante può svilupparsi normalmente solo se riposto nella cavità scrotale: esistono studi in letteratura che lo indicano come causa di infertilità nell'adulto, con riscontro di alterazioni strutturali molto simili a quelle che si riscontrano nel criptorchidismo. Un breve ciclo di ormonoterapia (4000 U.1. di HCG tre volte alla settimana per tre settimane) può comunque essere usato in preparazione all'orchidopessia e dall'erniorrafia, perchè tale stimolazione può migliorare la vascolarizzazione e aumentare così la potenzialità di un successo chirurgico;
• ovviamente in caso di testicolo non palpabile è prudente cercare di localizzarlo preoperatoriamente, mediante ecotomografia, T.C. ed eventualmente con angiografia, in modo da semplificare il tempo chirurgico, sebbene talvolta queste indagini possano essere non dirimenti. Anche nel sospetto di anorchia è indispensabile l'esplorazione chirurgica con evidenziazione del deferente in tutta la sua lunghezza.

Note di tecnica

L'orchidopessi deve rispondere a quattro principi di base, e cioè:

• mobilizzazione del testicolo;
• sufficiente dissezione per ottenere un adeguato allungamento dei vasi spermatici in modo da ottenere il posizionamento del testicolo nello scroto;
• fissazione del testicolo nello scroto;
• plastica dell'ernia associata.

L'approccio chirurgico al problema può essere o anteriore (inguinale) o posteriore (preperitoneale), con incisione mediana o trasversa.

Nell'accesso inguinale l'incisione cutanea è di solito trasversa, di circa 5 cm lungo la piega cutanea addominale inferiore, oppure obliqua, praticata con cautela, nell'eventualità di un'ectopia testicolare sottocutanea.

Si approfonda l'incisione al sottocutaneo, alla fascia di Scarpa e alla fascia profonda. Si incide l'aponeurosi del m. obliquo esterno lungo la direzione delle sue fibre tra l'anello inguinale interno e quello esterno, cercando di non ledere il nervo ileoinguinale, per esporre, se presenti a questo livello, il funicolo spermatico e quindi il testicolo.

Si procede quindi alla riparazione della frequente concomitante ernia inguinale, per lo piu un'ernia indiretta congenita da mancata obliterazione del processo vaginale. Sebbene questa fase dell'intervento sia simile all'usuale tecnica di erniorrafia inguinale, spesso rappresenta la parte piu difficile dell'intervento di orchidopessi: in questi casi, infatti, il sacco peritoneale è velamentoso e così intimamente adeso al testicolo e al funicolo spermatico da richiedere una meticolosa e delicata dissezione per liberare il sacco in alto fino all'anello inguinale interno, dove dovrebbe essere legato e sezionato.

È anche essenziale la liberazione del sacco dalle strutture del funicolo distalmente, come si fa per l'idrocele, per guadagnare il massimo di lunghezza del funicolo stesso, che viene scheletrizzato. Identica dissezione è necessaria a livello del canale inguinale per liberare ogni aderenza del deferente e dei vasi che potrebbe precludere un adeguato allungamento.

Mettendo i divaricatori nell'anello inguinale interno si riesce a visualizzare il tratto terminale extraperitoneale delle strutture del funicolo (in particolare i vasi spermatici) liberando ogni aderenza e attacco peritoneale limitante. Se l'allungamento così ottenuto non fosse sufficiente (per esempio, in caso di posizione inguinale alta del testicolo) si può guadagnare ancora qualcosa in lunghezza, quando l'arteria spermatica è corta, sezionando i vasi epigastrici inferiore, consentendo così al funicolo di cadere in una posizione piu mediale nel triangolo di Hesselbach.

La parete posteriore del canale inguinale viene quindi chiusa lateralmente al funicolo, suturando il "tendine congiunto" e la fascia trasversalis al legamento di Poupart.

Talvolta, nei testicoli inguinali molto alti o in quelli intraaddominali, quanto detto può non essere ancora sufficiente per porre il testicolo declive nello scroto; bisogna allora ricorrere all'intervento in due tempi (con un intervallo di circa 6 mesi), avvolgendo il testicolo con la parte terminale del funicolo in una lamina di silastic ed ancorandolo con un punto di sutura al pube o al canale inguinale.

In alcuni di questi casi una preventiva accurata valutazione del fattore limitante rappresentato dall'arteria spermatica prima della completa dissezione e mobilizzazione del testicolo consente l'esecuzione dell'intervento di Fowler e Stephens, o tecnica dell'ansa lunga, che consiste nella sezione dei vasi spermatici, conservando il piu possibile i circoli collaterali del testicolo provenienti dai vasi deferenziali, da rami dell'arteria pudenda esterna attraverso il sacco erniario distale, e da alcune branche dei vasi epigastrici che scendono lungo la parete posteriore del sacco erniario.

Chiaramente questa tecnica non è piu proponibile a dissezione avvenuta, se non si vuole posizionare nello scroto un testicolo sicuramente ischemico e destinato all'atrofia. Qualche Autore (22) propone in questi casi il reimpianto del testicolo su vasi epigastrici inferiori con tecniche microchirurgiche: i risultati globali e a distanza sono però ancora oggetto di valutazione.

Dall'esperienza di alcuni di questi casi incontrati in passato e piu recentemente dalla ricorrente pratica dell'approccio preperitoneale per la plastica delle ernie inguino-crurali (23), è maturato in noi il convincimento, al seguito di altri Autori (10,20,25), dei vantaggi nell'impiego di una via di accesso posteriore anche nell'intervento di orchidopessi.

L'incisione cutanea può essere condotta tanto trasversalmente, piu cranialmente rispetto alla linea usualmente utilizzata per l'approccio anteriore, quanto lungo la linea mediana: in quest'ultimo caso la via d'accesso consente di aggredire anche un criptorchidismo bilaterale. L'incisione si approfonda nella parete sino a raggiungere lo spazio preperitoneale; il muscolo retto del lato sul quale si interviene viene divaricato lateralmente, ed il peritoneo viene distaccato per via smussa 'dalla parete anteriore e laterale dell'addome. Vengono identificati i vasi epigastrici e il funicolo spermatico; in genere una leggera trazione in direzione cefalica su quest'ultimo consente di repertare e poi isolare un testicolo mal disceso. È altresì evidente che con questa via d'accesso è facilmente individuabile anche un testicolo appena o per nulla impegnato nell'ostio addominale del canale inguinale. Dopo sezione tra legature del gubernaculum ed apertura del processo vaginale, si procede alla mobilizzazione del deferente e dei vasi spermatici, che può essere estesa cranialmente per lungo tratto senza necessità di estese dissezioni, ottenendo un significativo allungamento del funicolo. È possibile procedere alla riparazione della eventuale concomitante ernia inguinale. Il testicolo viene quindi fatto passare attraverso un tragitto praticato in sede sovrapubica, attraverso l'inserzione del retto e della sovrastante fascia, in linea con il colletto della sacca scrotale, e viene collocato con pochi punti di fissaggio in una tasca sottodartoica nell'emiscroto omolaterale.

Abbiamo usato l'approccio preperitoneale con confezione di un neo anello inguinale sovrapubico in 19 bambini, di 2 aa. (7 casi), 3 aa. (6 casi), 4 aa. (4 casi), 5 aa. (1 caso) e 6 aa. (1 caso), per facilitare la discesa in una confortevole posizione scrotale di testicoli criptorchidi "alti": in 6 casi intraaddominali, in prossimità dell'anello inguinale interno, tutti localizzati preoperatoriamente mediante ecotomografia; nei rimanenti 13 casi in posizione inguinale molto alta.

In tuti i casi è stato ottenuto un soddisfacente risultato anatomico, mentre per una valutazione funzionale bisognerà attendere un follow-up di almento venti anni.

I vantaggi riscontrati in questa via d'accesso si possono cosi sintetizzare:

• evita le complicazioni della dissezione tra le minunute strutture del funicolo, che può causare una lesione del defernete o dei vasi spermatici;
• evita la dissezione "alla cieca" del deferente e dei vasi spermatici nel retroperitoneo;
• consente un adeguato accesso ed esposizione dell'anello inguinale interno, permettendo di legare il sacco erniario al "vero" collo;
• consente il riconoscimento di insospettate anomalie associate, ad esempio ernie da scivolamento o "fatty plugs" extraperitoneali;
• facilita la riparazione di lacerazioni nei delicati sacchi erniari del bambino;
• evita la sezione dei vasi epigastrici inferiori e l'apertura della fascia trasversalis, fatti che tendono ad indebolire la parete posteriore del canale inguinale predisponendo alla formazione di ernie dirette;
• evita posizioni inaccettabilmente alte del testicolo nello scroto, poichè permette al funicolo di seguire per tutta la sua lunghezza l'ipotenusa del cosiddetto "triangolo di Prentiss" (25) ovvero, eliminando l'obliquitò del canale inguinale, la via più breve e rettilinea per i vasi spermatici tra la loro origine ed il sacco scrotale (vedi figura);
• evita la retrazione post-operatoria del testicolo;
• diminuisce la possibilità di neuromi post-operatori poichè i nervi ilioipogastrico e ilio-inguinale possono essere completamente evitati;
• può essere praticata anche se prima si era tentato l'accesso inguinale con esito insoddisfacente (12);
• ha in pratica eliminato la necessità dell'orchidopessia in due o piu tempi nei pazienti con testicoli criptorchidi difficili;
• per via mediana questo accesso consente il trattamento contemporaneo dei rari casi di criptorchidismo bilaterale.

Abstract

EARLY SURGICAL TREATMENT OF CRYPTORCHIDISM BY PREPERITONEAL APPROACH.
CHIR. GEN./GEN. SURG. 1991, 12(3)

Today, the treatment of choice in cryptorchism is an early orchiopexy, performed preferably by the age of two. This operation improves the spermatogenic and hormone function of the undescended testis after puberty, including the retractile testis as well and avoids the increased risk of testicular tumor development in patients affected with cryptorchism.

After experimenting the various surgical procedures employed, the authors recommend the use of the preperitoneal approach (already tested in the treatment of groin hernias), with the creation of a new, short inguinal canal by an opening above the pubis. The advantages of this thechnique are: a good exposure of the high undescended testis, and a mobilization of the spermatic cord without extended dissection of the spermatic vessels and vas deferens, signifying an easier and excellent gonadal replacement into the ipsilateral scrotum.

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Ultima modifica della pagina: 9 apr 2007