Circolare n.38.975.P
Roma, 19 settembre 1997
Prot.2256.97.sc
Oggetto: Amalgama
Cari Colleghi,
Il lavoro che trovate nelle pagine accluse vuole essere un
semplice ma esauriente supporto-guida per poter rispondere,
con un valido supporto scientifico, alle numerose domande
che tutti i Soci stanno ricevendo dai pazienti dopo la
recente trasmissione su RaiTre di un servizio sulla
presunta tossicità dell'amalgama che ha poi
provocato un susseguirsi di interventi attraverso tutti i
mass media sia livello locale che nazionale.
Il collega Giorgio Tessore di Torino, docente di
conservativa e vice presidente dell'ANDI Torino, è
stato prontissimo nel fare una summa delle conoscenze
sull'argomento, mettendocele a disposizione perchè
fossero eventualmente diffuse. Io credo che questo testo
possa essere estremamente utile se inviato a tutti i soci
perchè lo utilizzino per rassicurare i propri
pazienti.
Da parte mia lo ringrazio per la sua disponibilità e
collaborazione per il supporto che ha voluto offrire
all'Associazione.
Non sto ora a dirvi quello che penso di quella trasmissione
in cui anche la mia intervista è stata ampiamente
rimaneggiata per essere di avallo alla tesi da dimostrare;
stiamo comunque esercitando pressioni perchè il
ministero della Sanità intervenga (e noi ci siamo
messi a sua disposizione come tecnici del settore) per
ottenere una informazione corretta che smentisca quanto
scorrettamente affermato in quella trasmissione.
E ci muoveremo anche perchè il comportamento dei
colleghi sia... deontologicamente corretto.
D'altra parte ritengo che un nostro intervento diretto, da
arrabbiati, sui mass media, ove pur fosse possibile
ottenerlo, ci vedrebbe dipinti ancora una volta come
sfruttatori della società impegnati a difendere i
nostri 'sporchi' interessi. Invece quello che devono
comprendere tutti è che noi siamo impegnati
esclusivamente a difendere l'interesse dei pazienti
perchè siamo convinti che l'amalgama è
tuttora, per i quadranti posteriori, un materiale sicuro
sotto tutti punti di vista.
Anche perchè, se dovessimo rifare tutte le
otturazioni in amalgama, si aprirebbe, per una professione
in crisi, un mercato di circa 24 mila miliardi -e scusatemi
se è poco- mentre il Ministero della Sanità
dovrebbe preventivare un esborso di qualche migliaio di
miliardi per il solo settore pubblico.
È bene allora cercare di trasferire anche
all'opinione pubblica questa evidenza delle cose,
cioè che noi difendiamo un interesse collettivo e
non un interesse nostro.
Cordiali saluti.
L'amalgama d'argento è il materiale più
largamente usato dai dentisti di tutto il mondo per il
restauro dei denti posteriori. Si calcola che ogni anno nel
mondo vengano eseguiti 500 milioni di restauri con questo
materiale e 200 milioni nei soli Stati Uniti.
L'amalgama di argento è una lega metallica
costituita da argento, stagno, rame, palladio, indio e da
una parte liquida, il mercurio.
Quando questi materiali vengono miscelati tra loro, si
forma un materiale plastico facilmente condensabile e
modellabile che indurisce completamente in circa due
ore.
In odontoiatria l'amalgama è usata con ottimo
successo da più di un secolo come materiale da
restauro per i denti cariati e negli ultimi vent'anni la
sua qualità è molto migliorata diminuendo la
quantità di mercurio ed aggiungendo nuovi componenti
che ne diminuiscono la corrosione all'interno del cavo
orale.
I pregi indiscussi di questo materiale sono: ottimo
sigillo marginale, facilità di utilizzo, lunga
durata, lunga esperienza clinica e basso costo del restauro
finale.
I difetti sono: un colore che non si mimetizza con il
dente, da cui il termine popolare di 'piombatura'; la
necessità di eseguire preparazioni di cavità
ritentive ed in un certo senso demolitive, in quanto
l'amalgama non possiede la capacità di legarsi alla
struttura dentale, ed infine una potenziale
tossicità dovuta al mercurio.
La questione della pericolosità di questo materiale
per la salute è vecchia quasi quanto il materiale
stesso ed ha portato i ricercatori a sviluppare su questo
argomento una vastissima letteratura scientifica. I rischi
per i pazienti ed operatori sanitari sono legati in massima
parte alla possibile inalazione ed ingestione di mercurio
durante l'esecuzione dei restauri o la loro rimozione.
Durante queste manovre, il paziente può
efficacemente essere protetto da una speciale barriera di
gomma - chiamata 'diga' - che isola i denti dal resto del
cavo orale. Il mercurio, una volta legato agli altri
metalli, è dimostrato essere stabile e liberato nel
cavo orale in quantità assolutamente trascurabili
per la salute.
Un lavoro scientifico pubblicato in Germania nel 1995, che
tratta di una nuova tecnica messa a punto per misurare la
quantità di vapori di mercurio presenti nel cavo
orale e nella saliva, ha accertato che la quantità
di mercurio dovuta alle otturazioni non è
pericolosa. Alle stesse conclusioni sono giunti i
ricercatori dell'Università di Goteborg in una
ricerca pubblicata nel 1997.
La popolazione europea assume giornalmente con gli alimenti
circa 5-10 microgrammi di mercurio mentre fino a 5 possono
essere quelli liberati dalle otturazioni. La somma dei due
valori è di gran lunga inferiore al valore accertato
dall'Organizzazione Mondiale della Sanità come
quotidianamente tollerabile pari a 30-40
microgrammi/giorno.
Studi scientifici molto accreditati di Ivanovic, 1989, e
Wirz hanno dimostrato che i pazienti portatori di numerosi
restauri in amalgama non presentano un tasso di mercurio
più elevato né nel sangue né nelle
urine rispetto a pazienti che non hanno restauri in
amalgama.
È importante considerare che gli abitanti di isole o
zone costiere (Giappone, Svezia, ecc.) con o senza
otturazioni in amalgama presentano a causa dl frequente
consumo di pesce, livelli di mercurio nel sangue e nelle
urine decisamente più elevati degli abitanti delle
zone continentali.
Il mercurio, se introdotto nell'organismo, può
svolgere un'azione tossica a livello dei sistemi nervoso e
renale; Baasch nel 1966 formulò l'ipotesi che
l'amalgama potesse essere la causa della sclerosi multipla,
ipotesi che, nonostante non sia stata avvalorata fino ad
oggi da alcuna delle numerose ricerche scientifiche in
proposito ed abbia ingannato migliaia di pazienti, viene
ancor oggi portata come una evidenza della tossicità
di questo materiale.
L'Associazione per la sclerosi multipla ha preso posizione
invitando i propri soci a non farsi sostituire i restauri
sperando in un miglioramento.
L'avvelenamento cronico da mercurio in persone che sono
esposte per ragioni di lavoro a polveri e vapori di
mercurio può dare origine ad una patologia
multisintomatica con manifestazioni quali depressione,
ansia, irritabilità, cefalea, stanchezza, perdita
della memoria, difficoltà di concentrazione,
tremori.
I mass media, soprattutto nei paesi scandinavi, in
Germania, negli Stati Uniti, e più di recente anche
in Italia, hanno riportato notizie prive di serio
fondamento scientifico riguardo al rischio amalgama, che
spesso fanno riferimento ad articoli di vecchia data
successivamente smentiti da ricerche più attente e
sofisticate. La diffusione di falsi allarmismi presso la
popolazione è favorita dalla medicina 'alternativa',
dagli ecologisti, dalla cattiva informazione e
probabilmente anche dall'industria, molto interessata a
spingere materiali sostitutivi molto più costosi e
remunerativi dell'amalgama.
Molto spesso la popolazione, i pazienti ed addirittura i
responsabili della salute pubblica vengono 'disinformati'
da questa campagna che, facendo notizia e scandalo, fa gola
alla stampa ed alla televisione, dove a volte scrivono e
compaiono personaggi che si presentano come 'esperti', ma
che in realtà non sono di alcuna caratura
scientifica.
In Germania il dott. Daunderer è apparso numerose
volte in televisione e le sue argomentazioni
sull'avvelenamento dell'organismo da parte delle
otturazioni in amalgama sono state spesso riportate da
giornali e riviste creando sgomento e incertezza nella
popolazione. Le sue conclusioni, dopo essere state
attentamente vagliate da un gruppo di esperti e dai
tossicologi dell'Università di Erlangen, sono state
giudicate infondate in quanto realizzate con una metodica
errata ed in una certa misura addirittura in malafede.
(Schiele e Kroncke, 1989).
Una recentissima, interessante ricerca svedese del prof.
Bratel e collaboratori dell'Università di Goteborg
si è svolta su un gruppo di 50 pazienti che
lamentavano disturbi comuni, quali ansietà, astenia
e depressione, che essi correlavano con dei restauri in
amalgama presenti nelle loro bocche.
Questo gruppo di persone fu paragonato ad un gruppo
campione simile al primo per età, sesso e luogo di
residenza. Ad entrambi i gruppi furono eseguiti esami di
sangue, urine ed una visita psichiatrica. Le conclusioni
pubblicate sull'European Journal of Oral Science, in
accordo con una precedente ricerca di Hampf, sono state che
i livelli di mercurio in entrambi i gruppi erano uguali e
che il 70% dei pazienti che avevano sintomi avevano una
patologia psichiatrica.
Riteniamo di grande importanza far conoscere alla
popolazione quale sia la vera posizione del mondo
scientifico internazionale e dei principali enti mondiali
proposti alla sanità pubblica di fronte al rischio
amalgama.
Negli Stati Uniti, l'Assistant Secretary for Health ha
costituito nel 1991 un comitato di ricerca che ha vagliato
ed analizzato circa 500 lavori e pubblicazioni scientifiche
riguardanti l'amalgama.
I risultati di questa ricerca, pubblicati nel 1995, non
evidenziano in alcun modo che le otturazioni in amalgama
siano nocive.
L'U.S. Public Health Service, tenuto conto del parere del
Ministero della Sanità e del Centro Controllo e
Prevenzione della Food and Drug Administration, ha
pubblicato su una rivista a larghissima tiratura un
articolo chiarificatore in merito a fine di rassicurare sul
rischio inesistente la popolazione, allarmata dalle
frequenti voci riportate dai media riguardo ai pericoli del
mercurio.
In Svizzera i direttori delle quattro Cliniche
Universitarie di Berna, Basilea, Ginevra e Zurigo hanno
risposto alle accuse contro i danni dell'amalgama
pubblicati su alcune riviste e giornali non scientifici con
un lavoro riassuntivo sul problema sostenendo che
l'amalgama può essere impiegata, tranne poche
eccezioni in pazienti allergici, come ottimo materiale per
otturazione nel settore posteriore.
Il prof. Wirz direttore del reparto di merceologia dentale
dell'Università di Basilea, che è considerato
il maggior esperto in Europa sul problema ha pubblicato nel
1995 un articolo in difesa dell'amalgama che ha avuto larga
diffusione.
La Federation Dentaire Internationale durante i congressi
di Vancouver e di Budapest del 1994, dedicati
all'argomento, ha assolto l'amalgama ritenendola un
materiale valido ed economico e non ancora sostituito da
altri.
L'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) nel
1995 con la collaborazione dei suoi organi, Oral Health
Programme e Office of Global and Integrated Environmental
Health, insieme alla FDI ha pubblicato un documento che
conclude che i restauri in amalgama sono sicuri ed
economici e che lo svantaggio è di non avere il
colore dei denti.
Nel documento si legge anche che, per ragioni ecologiche,
in alcuni Stati vi sono o vi saranno delle limitazioni
all'uso dell'amalgama e che molto spesso queste restrizioni
sono state male interpretate dal mass media che hanno
suscitato ingiustificati timori nella popolazione ed una
grande richiesta di sostituzione di restauri.
In Germania da quando sono iniziati gli attacchi
all'amalgama da parte degli ambientalisti è stato
fondato un centro di ricerca gestito dagli Istituti
universitari di Munster e di Erlangen che ha tratto, dopo
aver vagliato moltissimi lavori scientifici e seguito
centinaia di pazienti, comprese 200 gestanti, le seguenti
conclusioni: non sono stati riscontrati pericoli per la
popolazione né per i nascituri dall'uso
dell'amalgama come materiale di restauro mentre sono state
invece riscontrate elevate concentrazioni di Hg ematico
come conseguenza di una alimentazione ricca di pesce.
In Svezia, lo Swedish Medical Research Council, dopo un
accurato lavoro di ricerca, ha concluso che tutti i
materiali da restauro attualmente utilizzati sono sicuri ed
efficaci inclusi l'amalgama e le resine composite.
Il governo svedese ha invece recentemente messo a punto
tramite il ministero dell'ambiente una serie di norme al
fine di limitare l'uso dell'amalgama come materiale da
otturazione. L'argomentazione principale è ecologica
in quanto si calcola che nella bocca degli svedesi siano
presenti da 40 a 60 tonnellate di amalgama che andranno a
finire in gran parte nei forni crematori, con successiva
liberazione di mercurio nell'ambiente.
In Svezia si calcola che ogni anno circa 300 kg di Hg vada
nell'aria e da 200 a 400 Kg nelle condutture come
provenienza dagli studi odontoiatrici.
Materiali sostitutivi dell'amalgama con le medesime
caratteristiche di sigillo marginale, facilità d'uso
e basso costo non esistono ancora.
Materiali alternativi come l'oro o la ceramica sono
estremamente validi ma necessitano dell'opera del
laboratorio odontotecnico e di procedure più
complesse che portano ad avere restauri con un costo finale
di 5/6 volte più elevato.
Le resine composite, su cui la ricerca sta lavorando
moltissimo e molto stanno investendo le case produttrici,
hanno il pregio di potersi legare tenacemente allo smalto
dentale e di essere del colore dei denti rendendo i
restauri invisibili e quindi molto graditi ai paziente, non
sappiamo con certezza come si comporteranno nel tempo, non
sono ancora in grado di sostituire l'amalgama in ogni
occasione clinica e comunque rendono i restauri nettamente
più costosi a causa del maggior tempo e cura che
richiedono per ottenere risultati soddisfacenti.
Non vi è dubbio che la comunità odontoiatrica
internazionale stia riducendo drasticamente l'utilizzo
dell'amalgama per eseguire le otturazioni dei denti cariati
ma ciò è dovuto alle richieste estetiche
sempre maggiori da parte dei pazienti più che a
serie ragioni di tipo tossicologico. È significativo
notare come la maggior parte dei colleghi di tutto il mondo
continuino a far eseguire nelle proprie bocche ed in quelle
dei figli restauri in amalgama quando necessario.
Esistono come ha rilevato la letteratura un certo numero di
pazienti patofobi o comunque particolarmente influenzabili
che preferiscono, anche dopo essere stati correttamente
informati, ricorrere a restauri alternativi e
potenzialmente meno tossici, devono essere accontentati ma
sconsigliati a sostituire restauri in amalgama ancora
perfetti con restauri in altri materiali a meno che
ciò possa essere considerato come un placebo.
Giova ricordare ai lettori che la migliore otturazione
è quella che non è mai stata eseguita e che
la più efficace terapia è la prevenzione.
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